El pasado miércoles, los noruegos han publicado la segunda parte del informe de la perdida de la fragata Helge Ingstad tras su abordaje con el petrolero TS Sola. En la primera parte del informe, estudiaban las causas que les llevaron al abordaje y les ponían a parir, en esta segunda hablan de las causas que permitieron su perdida tras el abordaje y tampoco salen bien librados los de la “Grey Line” Noruega.
La comisión de investigación de accidentes de Noruega ha determinado que la tripulación de la “Helge Ingstad” no cerró las puertas y escotillas cuando abandonó el barco tras el abordaje con el petrolero TS Sola en noviembre de 2018. Un cierre de todas ellas podría haber evitado que la fragata se convirtiera en una pérdida total si la tripulación hubiera estado mejor entrenada. La Armada noruega y su preparación queda bastante entre dicho con este segundo informe que se suma al escarnio del primero.
El segundo informe recoge lo sucedido después de que el “Helge Ingstad” chocara con el petrolero cuando navegaba hacia su puerto base en Haakonsvern, en Bergen. Según el informe, si la tripulación hubiera recibido una mejor formación, habría tenido una mejor comprensión de cómo salvar el barco”, afirma Dag Liseth, de la división marítima de la comisión de investigación. El propio informe señalaba que la Marina no proporcionó a la tripulación una “comprensión suficiente para poder manejar el escenario en el que se encontraron la noche del accidente”.
En el primer informe ya salían y se citaban una serie de errores y malentendidos a bordo de la fragata antes del abordaje con el petrolero “Sola TS”, este último salía de la terminal de Equinor en Sture, al noroeste de Bergen, básicamente la guardia de la fragata confundió el petrolero iniciando la navegación con las luces de la refinería, el chiste del faro y el portaviones yanky, además, iban a todo trapo y también se encontraron fallos la gestión del control de tráfico marítimo en la zona, ese VTS que se algunos olvidan que no es estar sentado esperado que suene el VHF o el teléfono y en la iluminación del petrolero.
En la parte positiva se perdió un barco pero ninguna vida, tratando de sacar una lectura positiva, y vender un desastre, no se les ocurrió dar medallas, pero el Ministerio de Defensa y la Armada elogiaban al Comandante y la tripulación por haber evacuado la fragata de forma segura, sin pérdida de vidas humanas y con pocos heridos leves. De paso se echaba la culpa a Navantia por la perdida de la Fragata
Para la comisión de investigación las conclusiones más graves” están relacionadas con la falta de formación e instrucción “a un nivel superior” al que tenía la tripulación a bordo del “Helge Ingstad”, culpando de ello a la Marina y a los mandos de Defensa.
Recalcan que: “Estamos hablando de un buque militar que está destinado a tolerar un corte en su casco y daños por la entrada de agua, debemos ser capaces de esperar que un barco así pueda ser dañado pero seguir funcionando en una operación de guerra”. En cambio, fue evacuado con las puertas y escotillas abiertas. “La tripulación consideró que el agua que entraba era tan extensa que el buque se perdería de todos modos. La investigación muestra que un cierre de compuertas podría haber impedido su perdida”.
El abordaje causó daños considerables en la fragata, al estruendo del golpe, iban prácticamente con toda avante, se sumo que no tenían claro que había pasado, ni los daños sufridos, ni si se iban a hundir o si tenían muertos, cosa muy factible dado el impacto, todo ello en plena noche, sin electricidad, con el alumbrado de emergencia y con prácticamente toda la tripulación descansando. Mientras en el puente se acababan de quedar sin propulsión, gobierno, electricidad, comunicaciones, con todas las alarmas sonando, y tampoco estaba claro lo que había sucedido, carecían de capacidad de saber el alcance de los daños de la fragata, y por tanto si se hundirían o si tenían victimas.
Durante el periodo que transcurrió entre el abordaje y la varada, apenas 10 minutos después, la tripulación del puente tenía la impresión de que ya no se podía controlar el buque, ni evitar la varada, sumado al estrés anterior, la entrada de agua comenzó a escorar el barco dando lugar a una situación más complicada e imprevisible de la que habían sido entrenados. Sin embargo, tanto la comisión como la propia investigación del departamento de defensa han concluido que, en teoría, seguía siendo posible hacer funcionar la maquina y tener control del buque.
Cuando el buque encalló, aún entró aún más agua y eso pudo ser la puntilla para dar la orden de abandono en medio de los ya elevados niveles de estrés entre los oficiales y la tripulación a bordo. Los daños sufridos en abordaje provocaron la inundación de varios compartimentos y tras varar, el agua también entró en la sala de las reductores a través de los ejes de las hélices. Finalmente, la inundación se consideró tan extensa que la fragata se dio por perdida y se decidió evacuar a la tripulación. Las puertas, escotillas y otras aberturas de la fragata que debían estar cerradas para mantener la estabilidad y la flotabilidad no fueron cerradas por la tripulación en el momento de la evacuación. Posteriormente, la fragata se hundió y acabo tumbándose tras deslizarse del punto de la varada.
La falta de una adecuada formación les impidió entender que los sistemas seguían funcionando y sacar provecho de ello para salvar el barco, pero estresados y abrumados por la situación dieron el barco por perdido, destacar que, tras varar, tardaron alrededor de una hora más para sacar a los 137 tripulantes del buque.
La investigación ha demostrado que los esfuerzos por evitar que la fragata se hundiera y la priorización de las medidas adecuadas podrían haber ayudado a controlar la situación a bordo. Sin embargo, para que la tripulación pudiera considerar otras acciones distintas a las que se tomaron, habrían necesitado un mejor conocimiento de las características de estabilidad de la fragata. Además, habrían necesitado más competencia, formación y práctica, y mejores herramientas de apoyo a la toma de decisiones que las que tenían a su disposición. Teniendo en cuenta los conocimientos de la tripulación en ese momento, la situación a la que se enfrentaban y las circunstancias imperantes, es comprensible, después de todo, que se tomara la decisión de evacuar la fragata en lugar de poner en riesgo la vida y la salud de las personas.
Destacar que la tripulación intentó achicar el agua que les entraba a manta, pero no hizo un uso efectivo del sistema de achique, en su descarga, la investigación ha demostrado que, incluso si se hubiera iniciado un bombeo eficaz, la inundación habría acabado siendo demasiado extensa para el sistema al no aislar zonas.
Las puertas, escotillas y otras aberturas de la fragata que debían estar cerradas para mantener la estabilidad y la flotabilidad no estaban cerradas en el momento de la evacuación. Un cierre de estos compartimentos de la fragata podría haber evitado su hundimiento. En este contexto, los cálculos de estabilidad muestran que ni la varada, ni la inundación a través de los ejes de las hélices fueron factores decisivos para el hundimiento de la fragata, ya que al no cerrar los compartimentos se hubiera perdido en cualquier caso.
En la parte terrestre del negocio, indica el informe, que ni la Armada ni la Agencia Noruega de Material de Defensa tenían conocimiento suficiente sobre las implicaciones de las no conformidades técnicas conocidas para la operación segura de las fragatas. Esto significa que, al no subsanar las no conformidades, la Armada ha operado las fragatas sin ser consciente del riesgo total bajo el que navegaban. Varias de las no conformidades tuvieron un impacto directo en la secuencia de eventos que llevaron a su perdida.
Los responsables de la Armada, siempre positivos, afirman que el nuevo informe de la comisión contribuirá a reforzar la seguridad en el mar. “Es un informe importante. Lo más importante para nosotros después de este accidente ha sido adquirir experiencia y examinar todos los aspectos. Hay mucho que aprender aquí”
Desde fuera, al margen del contenido del informe, es una gozada ver como los que en su momento inspiraron a nuestros socios fundadores sobre el modelo de lo que hoy es Salvamento Marítimo, tienen las ideas claras, no se cortan un pelo para sacar provecho de un accidente y en la otra parte también dice mucho el positivismo que sacan en la Armada. Ya los decía uno de los Amigos de Murphy, “Ninguna maniobra es un completo fracaso: siempre puede servir de ejemplo de como no debe hacerse”.
La investigación de esta parte del accidente ha generado 27 nuevas recomendaciones de seguridad:
– Falta de una calculadora de estabilidad, el diagrama de daños a bordo no era muy adecuado para evaluar el potencial de supervivencia del buque en caso de avería. La falta de una herramienta para el calculo de estabilidad en avería no apoyo a la toma de decisiones durante el incidente.
– Falta de conocimientos sobre estabilidad a bordo de la fragata, solo dos miembros de la tripulación tenían conocimiento de estabilidad y calculo de estabilidad en caso de avería. Mas la falta de un programa para el calculo rápido llevó a que la tripulación careciera de una base suficiente para evaluar la criticidad del daño. A estudiar Teoría del buque todos.
– La tripulación también carecía de experiencia en estabilidad ante daños y en la importancia de cerrar compartimentos para la supervivencia del buque en caso de avería. Esto contribuyó a la falta de integridad del casco frente a la inundación.
-La investigación ha demostrado que la falta de estanqueidad también se debió a problemas con cables y mangueras para bombas de achique portátiles que atraviesan puertas y escotillas entre las cubiertas y secciones estancas de la fragata. Ello llevo a dificultar la estimación de agua que entraba en el buque y compararla con la capacidad de achique.
– Se recomienda que se defina en qué escenarios se puede esperar que las bombas de achique portátiles tengan un efecto, e implemente medidas para preservar la estanqueidad durante su uso.
– La cubierta de la toldilla, bajo la helisuperficie, según Navantia y la investigación se considera estanca y esto es vital para la supervivencia de la fragata, especialmente en caso de daños en la popa. No hay evidencias de que se hayan hecho pruebas estructurales de esto. Esa cubierta fue diseñada con una gran cantidad de aberturas que se pueden cerrar, está destinada a funcionar como cubierta de trabajo en puerto y en ciertas situaciones de combate. Una solución con muchas escotillas, donde algunas deben dejarse abiertas durante la operación, puede crear un conflicto con el requisito de integridad a la inundación. Se recomienda se desarrollen protocolos para asegurar su hermeticidad durante la operación del barco.
– El diseño de la toldilla con una gran cantidad de aberturas que se pueden cerrar es un diseño vulnerable y la verificación de la estanqueidad es necesaria para tener el control de la navegabilidad de la fragata. Los métodos de prueba utilizados para verificar la estanqueidad de las escotillas y puertas no revelaron los fallos, se recomienda se revisen las rutinas de verificación de esto.
– El estudio ha demostrado que la suposición en la fase de diseño, sobre que la cubierta de la toldilla debe mantenerse estanca, no se siguió, ni se implementó en el uso diario. No se habían establecido sistemas suficientes para asegurar la difusión de este conocimiento a quienes debían operar el buque.
– Las válvulas de sobrepresión con muelle antiretorno en la cubierta 2 en la sección 13 comprometieron la integridad a prueba de agua de esa sección.
– El uso de los sistemas de achique nunca fue efectivo, la tripulación carecía de conocimientos sobre las líneas del sistema y se habían realizado pocas prácticas y ejercicio en esta área.
– El sistema de achique principal de sentinas y el de descarga de las aguas oleosas no estaba segregado. El diseño fue aprobado sin esto no se entienda, ni cumplía la legislación vigente. Esto contribuyó, entre otras cosas, a una escasa práctica en el uso del sistema achique y que no se identificaron vulnerabilidades.
– Varias de las válvulas del sistema de achique, que se define como un sistema crítico para la seguridad, no estaban disponibles ya que estaban montadas debajo de los rieles de las puertas, lo que dificultaba su operación manualmente si se perdía el control remoto. Tampoco era posible operar las válvulas motorizadas desde un nivel superior a la cubierta 4 si se perdía el control remoto o localmente desde la cubierta 2.
– Varias de las válvulas de las líneas de achique tenían fugas, lo que llevó a que el sistema tuviera una capacidad significativamente reducida. No se realizó la verificación, corrección y / o calibración periódicas del sistema.
– La capacidad total de achique a bordo de buques gemelos con el mismo diseño no estaba de acuerdo con la especificación de Defensa que había determinado para la clase de buque. Definido como un sistema crítico para la seguridad, pero no cumplía con la capacidad esperada.
– Las regulaciones, la normativa vigente y tal como están diseñados los sistema de achique de sentinas, no tienen suficientemente en cuenta la complejidad y las obstrucciones. Por lo tanto, los barcos pueden navegar con un sistema de achique que no cumple con la capacidad esperada ni satisface las necesidades reales en una situación de accidente. Se deben realizar pruebas-
– El personal de gestión de crisis de la Armada de Noruega no tenía suficientes conocimientos de estabilidad. Los que tenían experiencia en estabilidad llegaron tarde y estuvo mal coordinado con el personal de crisis. La falta de coordinación en la planificación de emergencia en la Armada de Noruega llevó a que el apoyo a las decisiones no se organizara y no se brindara con suficiente anticipación después de la varada. Por lo tanto, la dirección del buque en el lugar del accidente tuvo que tomar decisiones basadas en el conocimiento y la información limitada que ellos mismos tenían.
– Las Fuerzas Armadas no han establecido un enfoque sistemático para aprender de los eventos adversos y mejorar la gestión de la seguridad de manera integral y consistente. Los informes de accidentes anteriores también han señalado claramente la necesidad de aprendizaje y las medidas propuestas que no se han seguido o implementado adecuadamente. Gran parte de la responsabilidad del aprendizaje sigue siendo local. Por lo tanto, ha faltado el aprendizaje en todos los departamentos y en el resto de la organización
– La investigación ha demostrado que ni la Armada de Noruega ni las Fuerzas Armadas tenían conocimiento suficiente de la importancia de las desviaciones técnicas conocidas en la operación segura de las fragatas. Esto ha significado que la Armada de Noruega ha operado las fragatas sin conocer el riesgo total con el que navegaba el buque al no corregir las desviaciones. Varias de las desviaciones han tenido un impacto directo en el curso de los acontecimientos.
– Ha habido pocos o ningún curso de entrenamiento con simuladores disponibles en la Armada de Noruega con el objetivo de adquirir una mayor competencia en profundidad en varios sistemas técnicos. El programa de navegación y el nivel operativo han hecho que sea un desafío reservar el tiempo necesario para completar los cursos y la capacitación en simuladores. Por lo tanto, la tripulación no tenía las condiciones suficientes para poder manejar el escenario en el que se encontraban la noche del accidente.
– Se reservaron muy poco tiempo y recursos para la práctica realista de dominar escenarios complejos de accidentes. Por lo tanto, la tripulación no tenía los requisitos previos necesarios para hacer frente a una situación de accidente compleja y crítica en el tiempo.
– Las fragatas no están tripuladas de acuerdo con los requisitos del concepto de dotación reducida de la Armada. Tampoco se ha demostrado cómo se iba a abordar la base de la dotación reducida de las fragatas mediante requisitos claros de competencia, experiencia y rotación del personal. Esto constituye una vulnerabilidad en la operación segura de estos buques y compromete la capacidad de la flota para tener unidades listas para el combate
– No ha sido posible encontrar documentación técnica actualizada sobre algunos sistemas a bordo de la fragata KNM Helge Ingstad. Sin una buena gestión de la configuración y documentación técnica actualizada, no es posible el funcionamiento seguro de las fragatas.
– Las tripulaciones de las fragatas, durante varios años antes del accidente, han informado de una falta de actualización del manual de trabajo. Tampoco parece claro para las tripulaciones quién haría un seguimiento y actualizaría el manual. Esto significó que las tripulaciones de los buques implementaron sus propias soluciones, rutinas y procedimientos locales. Esto tuvo un efecto negativo y ha llevado a un nivel reducido de seguridad en la Armada de Noruega.
– La implantación de un sistema de gestión integrado común con estandarización para toda la Fuerza Armada ha contribuido a que la Marina deba utilizar procesos, tecnología y en cierta medida organización que no han sido óptimos para sus operaciones. En algunas áreas esto ha tenido un efecto negativo en la operación segura de la Armada de Noruega.
– Falta una reglamentación completa y vinculante para el sector de la defensa. Las regulaciones inconclusas con marcos poco claros contribuyen a la operación insegura de los buques.
– El sistema de supervisión de las actividades navales en el sector de defensa esta fragmentado y confuso. No aborda adecuadamente el propósito de un sistema de supervisión integral e independiente.
– El Ministerio de Defensa define inadecuadamente las funciones y en ausencia de una administración naval definida, puede resultar difícil mantener la independencia suficiente para las agencias subyacentes.
– No ha habido equilibrio entre tareas y recursos asignados a la operación técnica de las fragatas. Esto ha llevado a una deriva gradual e imperceptible de lo que es una buena gestión de la seguridad.
Espero que por el bien de la Armada noruega, del respeto al ciudadano por los impuestos que han pagado y en lo que le toque a Navantia en cuanto a calidad de diseño y fabricación, las “lessons learned” no caigan en saco roto.