Aunque el accidente fue por un cable que se partió, que también tiene su aquel, como ya hemos vistos muchas veces en otros accidentes. Los holandeses apuntan al fulano que diseño el sistema de trabajo que era impracticable y que obligaba a hacer malabares, o al procedimiento genérico alternativo para cubrirse las espaldas sin definir como hacer el trabajo.
La lección a aprender del informe de la Comisión de Seguridad de los Países Bajos: cuando se modifican los procesos de trabajo existentes, es esencial la realización de una nueva evaluación de riesgos, seguidos de medidas adecuadas para eliminar los riesgos.
El accidente, que costó la vida a una persona, ocurrió el 2 de septiembre de 2019 a bordo de un carguero holandés «FWN Rapide» en el puerto de Georgetown (Guyana). En el momento del accidente, se estaban realizando trabajos en altura, para ello usaban el solado de un entrepuente como plataforma de trabajo móvil colgado de la grúa.
El trabajo consistía en sellar los entrepuentes mediante el relleno de los huecos con cabos viejos, rematados con una cinta magnética, empezando por la parte superior del mamparo transversal. Este trabajo requiere trabajar en altura y subir y bajar personas. En principio, la grúa de cubierta a bordo del FWN Rapide está equipada de tal manera que este trabajo puede llevarse a cabo utilizando unas jaulas para personas mediante unos polipastos eléctricos suministrados, del mismo modo que la tarea de bloqueo de los entrepuentes instalados como mamparos transversales.
Este enfoque de trabajo fue percibido por los miembros de la tripulación a bordo de los buques de la compañía naviera como poco práctico. Las jaulas para la tripulación, por ejemplo, no ofrecen suficiente espacio para transportar suficientes cabos y material. Al forzar las cabos en el hueco, la jaula se aleja del mamparo, impidiendo hacer fuerza para sellar. Por esa razón, en los buques de la naviera se introdujo un procedimiento de trabajo en el que la cubierta móvil más pequeña se utilizaba como plataforma de trabajo, suspendida de la grúa de la cubierta. Al subir y bajar la plataforma de trabajo contra el mamparo, los miembros de la tripulación podían sellar los huecos entre el mamparo transversal de las paredes de la bodega, mientras estaban de pie en la cubierta.
Este tramo de entrepuente móvil tenia 20.2 toneladas, con una anchura de 13 metros, la misma que la bodega, y una longitud de más de 5 metros, lo que permite transportar los materiales y herramientas necesarios. Debido a las carencias del sistema original, el uso del entrepuente como plataforma de trabajo ha pasado a formar parte del procedimiento descrito en el sistema de gestión de la seguridad para sellar los huecos entre paredes de la bodega y los mamparos transversales, en los buques de la naviera. Aunque el uso se describe en el SGS, no se describe cómo debe realizarse el trabajo.
Para curarse en salud por el mal diseño del sistema de cestas y ante otras eventualidades, el SGS contiene un procedimiento general para los trabajos en altura. Este procedimiento, común en casi todos los SGS especifica, entre otras cosas, que cuando se trabaja en altura, una persona debe encargarse de supervisar constantemente el trabajo, desde una distancia segura, y estar en condiciones de para intervenir inmediatamente. Otra parte del procedimiento de trabajo en altura es el uso de de protección contra caídas.
Mientras se movían por la bodega, un cable de la grúa falto, los dos tripulantes cayeron junto con la tapa. El brazo de uno de ellos quedó atrapado entre el mamparo y la tapa, muriendo allí mismo, el otro sufrió heridas graves y fue trasladado al hospital. En el momento del accidente ninguno de los marineros llevaba arnés. El mamparo de un tanque de lastre fue pinchado por la tapa.
