Aunque con desenlace fatal, la gestión por la tripulación es digna de mención y llaman la atención dos puntos de las conclusiones de la investigación de Malta, mal diseño y simplificación del manual del SGS.
El Samus Swan un quimiquero de 100 metros con 10 tripulantes de partió de Livorno con destino a Gabes, Túnez, el 09 de septiembre de 2021. Los maquinistas planificaron dos tareas de mantenimiento para el 11 de septiembre. Una en cubierta, con el Jefe al mando, y otra en la sala de separadores, con el segundo, el tercero de maquinas y el mecánico. Estos últimos iban a desatascar una línea de aceite térmico del intercambiador de calor de las purificadoras de HFO.
Durante los trabajos, sobre las 1320 horas se produjo el desbloqueo brusco de la línea y los dos maquinistas fueron rociados con aceite a unos 200ºC. La niebla de aceite prendió y el incendio se propagó rápidamente por la sala de máquinas. Sólo el tercer maquinista logró salir con heridas graves. El segundo maquinista sucumbió a sus heridas y fue rescatado por la tripulación tras apagar el incendio. El mecánico, que estaba haciendo una junta en el taller, salió por sus propios medios al segundo intento con quemaduras por atravesar el fuego.
El tercer maquinista fue evacuado por un helicóptero de Salvamento italiano a las 1700 horas. El barco se quedo mangado, solo con el teléfono satélite, si bien a la mañana siguiente, arrancaron y acoplaron un auxiliar, esa tarde llego un remolcador que lo hizo firme y llevo a Augusta, a donde llegaron la noche del 13 de septiembre.
La investigación concluyó que el incendio fue causado por aceite térmico o por una niebla de aceite generada después de que este saliera a borbotones de un ramal de línea que se estaba desatascando. La fuente exacta de ignición no se ha podido confirmar.
De las conclusiones, las que llaman la atención:
Los dos miembros de la tripulación tuvieron dificultades para desatascar el ramal de aceite térmico ya que había sido diseñado con dos curvas entre la válvula de entrada y el conducto principal de aceite térmico.
La empresa simplificó su sistema de gestión de la seguridad (SMS) para que la comprensión de las políticas y los procedimientos fuera más sencillos
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